大和田治療院
千葉県八千代市大和田１０３３−６
京成本線・大和田駅徒歩1分
フリーダイアル0120-315891または047-484-8519
診療時間：平日 09:00〜12:00 平日 14:00〜19:00
休業日：日曜日・祝日
このページをプリントアウトし、必要事項を記入してご持参ください。
【注意】
＊初診時にのみ使用できます。
＊このチケットをお金に換えることはできません。
＊このチケットを印刷し、下記の申込事項にご記入の上ご持参ください。
・ふりがな
・名前
・電話番号
・生年月日 大・昭・平
・仕事内容
・住所
・当院のことを最初にどこでお知りになりましたか
１）ホームページ ２）広告 ３）友人 ４）その他（ ）
・身長 ｃｍ
・体重 ｋｇ
・アレルギー、服薬など
（ ）
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